Výhřez meziobratlové ploténky v bederní páteři

S diagnózou výhřezu meziobratlové ploténky (ústřel, ischias, houser, uskřinutí nervu, kořenový, radikulární syndrom) chodí mnoho pacientů a klientů nejen k nám do Fitnessie. Typickým příznakem je bolest v bedrech nebo v dolní končetině. Každá bolest v bedrech a noze ale neznamená výhřez a stejně tak výhřez nemusí znamenat bolest. V článku si postupně rozebereme, co to vlastně ploténka a výhřez je a jak se projevuje a léčí.

Co jsou to vlastně ty ploténky

Občas lidé popisují, že mají “ty ploténky” a ukazují kamsi do beder nebo hýždí, a že přesně tady je „ty ploténky bolí”. Abychom pochopili, jak to celé je, nejdřív bude potřeba trochu anatomie. Některé výzkumy ukazují, že pacienti, kteří nemají výhřez ploténky potvrzený na rentgenu se léčí rychleji než ti, kteří mají. To ale podle mě neznamená, že by člověk neměl mít aspoň trochu jasno v tom, jak jeho tělo vypadá a funguje.

Páteř se skládá ze 7 krčních (cervikálních, proto obratle C1 až C7), 12 hrudních (thorakálních, proto obratle Th1 až Th12) a 5 bederních (lumbálních, proto obratle L1-L5) obratlů. Na bederní obratle navazuje křížová kost (sacrum, proto obratle S1 a dále), která je srostlá z 5 obratlů a dále kostrč srostlá ze 3 až 5 obratlů. Obratel má takzvané tělo a oblouk. Otvorem, který je ohraničený zadní stranou těla a obloukem, probíhá mícha. Prostory mezi jednotlivými oblouky vybíhají míšní nervy (míšní kořeny).

Mezi těly obratlů se nachází meziobratlové ploténky, disky. Jsou to destičky, které jsou pevné, ale pružné. Skládají se z vnějšího, velmi pevného, vazivového prstence kolagenových vláken (anulus fibrosus) a vnitřního gelovitého jádra (nucleus pulposus). K obratli nad a pod jsou přirostlé tenkou chrupavčitou destičkou. Poslední, nejvíce zatížená, a tedy i největší, destička se nachází mezi pátým bederním obratlem a křížovou kostí, tedy takzvaně L5/S1. Ta má na výšku asi 7 až 10 mm. Podél těl obratlů jdou zepředu i zezadu dlouhé podélné vazy, které destičky ještě zpevňují. Obratle mezi sebou jsou ještě spojené klouby mezi výběžky jednotlivých obratlů. Dozadu z oblouku obratle vybíhá trnový výběžek, který si můžete sami na zádech nahmatat, u štíhlejších lidí vystupují více. Pro lepší pochopení stavby páteře se podívejte na obrázek.

Co je to výhřez ploténky

Díky tomu, jak je ploténka pevně přirostlá a zafixovaná k obratlům, nemůže nikam vyskočit ani vystřelit. Co vyhřezne je její gelovité jádro. Výhřez samotný a jeho velikost není indikátor a jasný důvod k bolesti. Záleží na tom, jestli utlačuje míšní kořeny. Můžete mít větší výhřez, který vás ale v životě nijak neomezuje a možná o něm ani nevíte a vědět to nepotřebujete. Naopak můžete mít drobný výhřez, který ale zrovna utlačuje míšní nerv.

Výhřezy, nebolí herniace, rozdělujeme na více stupňů podle velikosti. Nejmenší výhřezy označujeme jako bulging, v překladu vyboulení, mírné vyklenutí jádra a disku. Dále je to protruze, extruze, kdy se jádro vylije ven, a poslední je sekvestr, kdy se část jádra oddělí. Zajímavé je, že čím je situace horší, tím větší šance je na spontánní nápravu. Tělo vnímá sekvestr jako cizí těleso a postupně ho zlikviduje.

Jak se výhřez projevuje

Pokud výhřez utlačuje míšní kořeny, projeví se takzvané kořenové příznaky. I když je poškození v bederní páteři, bolest je častěji pociťována v dolní končetině. Vysvětlujeme si to tak, že do stejného segmentu míchy, odkud vychází podrážděný nerv, který je zdrojem takzvané nocicepce (informace o domnělém nebo reálném poškození), přichází i „normální” informace z dolní končetiny. Bolest vzniká až v mozku, podle informací, které do něj přicházejí. Mozek v tomto případě špatně vyhodnocuje odkud nocicepce je a vysílá bolestivé vjemy do dolní končetiny.

Projevy výhřezu jsou tedy bolest v noze, která je často horší než bolest v zádech, a jde většinou až do prstů. Bolest je typicky ostrá, palčivá, může být elektrizující, v jasně dané oblasti, kterou dokážete dobře popsat. Můžete pociťovat brnění, mravenčení v noze nebo sníženou citlivost (na dotek, na chlad nebo teplo). V pokročilejší fázi se pak mohou v dolní končetině objevovat svalové příznaky, tedy slabost.

Pro jednotlivé míšní úrovně jsou popsané typicky oslabené konkrétní svaly a pohyby, například při podráždění kořene L5 to bývá neschopnost přitáhnout špičku a její přepadávání při chůzi, problém s chůzí po patách, pro kořen S1 je to neschopnost stoje a chůze po špičkách. Občas lidé přicházení s takzvaně antalgickým (protibolestivým) držením těla, třeba v mírném předklonu, úklonu, s pánví lehce posunutou do strany, protože v té pozici je bolest snesitelnější nebo se prostě ani narovnat nejde.

<>Bolest se může zhoršovat v předklonu nebo při zvednutí natažené nohy vleže na zádech, protože dojde k protažení nervových struktur, které jsou podrážděné. V místě výhřezu může dojít k zánětu, možná proto, že jádro ploténky není napojené na cévní a imunitní systém, a proto ho při vylití imunitní systém vnímá jako cizí těleso. Druhou teorií je, že jádro obsahuje vlastní zánětlivé látky, které se při výhřezu vylijí do okolí. Zánět může zhoršovat bolest, a tedy nedoléčení zánětu nebo špatná imunitní odpověď těla je možná jedním z důvodů, proč bolesti přejdou do chronických problémů. Větší riziko zánětu, a tím i bolesti, mají lidé se špatným životním stylem, nedostatkem spánku, zvýšenou mírou stresu a špatnými stravovacích návyky. Zánět způsobuje otok, a tedy ještě větší útlak nervu.

Proč se mi to stalo

Jak říká známý fyzioterapeut Greg Lehman, většina bolestí a úrazů nastává, protože děláme „too much too soon“, tedy v překladu „příliš mnoho příliš brzy/rychle/najednou”. Tělo dostalo nějakou zátěž, kterou v danou chvíli nezvládlo a povolilo ve slabém článku.

Možná vás to překvapí, ale největším rizikovým faktorem výhřezu není zvedání věcí v předklonu, ale genetika, a to asi ze 74 %. Dále je to kouření, nadváha a obezita, psychický stres a nedostatečná zátěž plotének (extrémem je astronautika). Ploténky totiž zatížení potřebují, dělá je to silnější, tužší a tolerantnější. Stejně jako všechny ostatní tkáně v těle. Jsme živá stvoření, která se adaptují na zátěž. Ze studií vyplývá, že především středně až vysoce intenzivní fyzická aktivita je pro ploténky prospěšná, jsou lépe vyživované a silnější. Dobře ve studiích vychází třeba běhání, fotbal, basketbal, vzpírání – sporty, které byste možná označily jako páteř zničující, ale je to přesně naopak.

Ani předklánění s kulatými zády a zvedání těžkých věcí ploténkám nevadí. Tento mýtus pravděpodobně vznikl na základě starších studií, které testovaly ohýbání se zátěží na mrtvé, a někdy vepřové, tkáni. Tam ale není zahrnutá právě naprosto zásadní schopnost adaptace živé tkáně. Pokud budete s páteří hýbat ve všech směrech a budete jí progresivně zatěžovat, tak jí pak jen tak něco nepřekvapí. Pokud se naopak pohybům budete dlouhodobě vyhýbat, pak i předklon pro spadlou tužku může být začátek problému.

Z jedné studie vyplynulo, že přes 62 % případů výhřezu vzniklo spontánně, tedy dotazování neuměli říct, kdy a jak se to stalo. Necelých 38 % vzniklo při nějaké aktivitě, 26 % ze všech při aktivitě, kdy nic nezvedali, 2 % při zvedání něčeho lehkého a 6 % při zvedání něčeho těžkého. Tedy se určitě nedá říct, že zvedání těžkých věcí nebo kulaté ohýbání v zádech může vždy za výhřez ploténky.

Takže se hýbejte, hýbejte se co nejvíce a co nejvíce různorodě, ale progresivně, tedy s postupným navyšováním zátěže, abyste riziko výhřezu snížili.

Průběh onemocnění

Je popisováno, že první 2 týdny se může problém postupně zhoršovat, na úplném počátku nemusí být nerv tolik podrážděný a omezení rozsahu pohybu nemusí být tak výrazné. Počáteční fáze trvá 6 až 8 týdnů. Tělo potřebuje čas na hojení a často „jen” čas stačí. Jak bylo popsáno výše, čím je problém horší a výhřez větší, tím větší máte šanci na spontánní nápravu. U sekvestrů to může

být až 96 % případů, u extruze 70 %, u protruze 41 % a bulgingu 13 %. Subjektivní příznaky, jako je bolest, mohou odejít mnohem dříve, než nastane uzdravení struktury. Bolest může přejít třeba za 6 týdnů, ploténka se uzdraví ale až za 9 měsíců. Říznutí nás také bolí jen pár dnů, ale strup máme dva týdny. Bohužel v některých případech bolesti přetrvávají jeden až dva i více let.

Jak se výhřez léčí

Jako už u téměř žádného úrazu, tak ani při výhřezu se nedoporučuje absolutní klid na lůžku. Moderní je aktivní přístup a co nejdřívější rehabilitace. V akutní fázi jsou vhodné léky na bolest a proti zánětu (nesteroidní antirevmatika, např. ibuprofen), lékař vám může předepsat i slabé opioidy nebo nabídnout epidurální obstřik, který bývá na začátku účinný. Tlumením bolesti za začátku onemocnění můžeme zamezit senzitizaci, tedy zvyšování vnímání bolesti. Na bolest si nezvykneme, naopak se můžeme zbytečně naučit bolestivé reakce na podněty a pohyby. Pak nás může bolet předklon a můžeme si vybudovat strach z určitých pohybů, i když dávno už není důvod proč. Pokud máte očekávání, že vás daný pohyb bude bolet, tak vás pravděpodobně bolet bude.

Dobré je také vědět, že na zobrazovací metody (magnetická rezonance, CT, rentgen) se nedoporučuje chodit dříve než 6 až 8 týdnů od začátku problému. Nemá smysl jít na rezonanci jen pro potvrzení výhřezu, pokud je diagnóza jasná jen z anamnézy a klinických testů, které provádí lékař nebo fyzioterapeut. Jak už bylo psáno na začátku – lidé, kteří mají výhřez potvrzený se léčí pomaleji než ti, kteří to s jistotou neví. Pokud by se ale příznaky

zhoršovaly, zhoršovala se slabost v noze a necitlivost, jsou zobrazovací metody na místě. Pokud byste měli byste měli bolesti do obou dolních končetin, necitlivost v oblasti genitálií nebo problémy s močením je to indikace k okamžité návštěvě lékaře. Pokud máte celkové známky infekce (zchvácení, zvýšená teplota), bolesti předcházel nějaký pád, úraz, nebo máte noční bolesti, dlouhodobě neprospíváte, hubnete, určitě běžte k lékaři.

Operační léčba

Jednou z možností řešení výhřezu je operace páteře, kdy lékaři většinou provedou stabilizaci, tedy sešroubování obratlů nad a pod vyhřezlou ploténkou, ze které odstraní vyhřezlé části. Tento segment se tedy nepohybuje a často dochází ke kompenzačnímu zvýšení rozsahu pohybu v segmentech nad a pod (hypermobilita). Nově může být použita i dynamická stabilizace, kdy šroub spojující obratle je pružný, a tedy segment zůstane částečně pohyblivý. Operace může být velmi účinná pro snížení až odstranění bolesti na začátku onemocnění. Po 1 až 2 letech jsou ale výsledky ve srovnání s konzervativní léčbou (cvičením) stejné. V pár procentech případů se příznaky opakují i přes operaci, výhřez může nastat v jiném segmentu. I po operaci je stejně nutná rehabilitace a cvičení, bez toho to prostě nejde. Operační řešení je také indikováno u lidí, kterým se bolesti časem spíše zhoršují, kdy se nedaří bolest snižovat konzervativní cestou.

Konzervativní léčba

Bolest je vhodné zpočátku tlumit léky, aby bylo možné se aspoň trochu hýbat. Snažte se zůstat aktivní, pokud to lze, choďte dále do práce, ale dovolte si odpočívat, zátěž obecně určitě snižte. Snažte se vnímat, co vám dělá dobře, co bolest naopak zhoršuje, jaké pohyby vám vadí nebo ulevují, jaké pozice jsou příjemné nebo bolestivé. A výsledky svého pozorování aplikujte do praxe.

Dělejte co nejvíce toho, co vám dělá dobře a co nejméně toho, co vám bolest zhoršuje. Pohybujte se v mezích bolesti, snažte se stav nerozbouřit, nejít přes velkou bolest. Klienti často popisují jako úlevnou pozici leh na zádech na zemi a případně s podložením nohou třeba židlí. Příjemné je také suché teplo – elektrické dečky, nahřívací polštářky (pokud nemáte, použijte pytlík neuvařené rýže nahřátý v mikrovlnce), případně horká vana nebo vířivka. V akutní fázi se nedoporučují rotace páteře se zátěží (ve stoje). Úlevné a provokační pohyby jsou pro každého individuální, snažte se objevovat.

Nedoporučujeme absolutní klid na lůžku, ale snažte se dostatečně spát. Snažte se také postupně vracet ke svým aktivitám, zařaďte chůzi na kratší vzdálenost, pohyb ve vodě (plavání, cvičení), příjemné může být vyvěšení na hrazdě nebo žebřinách. A samozřejmě ideálně zapojte nějaké cvičení, které můžete provádět i přes mírnou bolest. Neexistuje jeden jediný způsob nebo metoda cvičení pro léčbu výhřezu, níže vám ale nabídneme nějaké tipy na cviky, které mohou být úlevné.

Fyzioterapie a cvičení

Fyzioterapeut s výhřezem jako takovým nic neudělá, nemůže ploténku „nahodit zpátky“ nebo jinak kouzelně odstranit. Může vám ale ulevit od bolesti a poradit se cvičením.

Akutní fáze

V akutní fázi jsou vhodná jemná uvolňovací a prodýchávací cvičení. Zkuste vleže na zádech s nohama na posteli, židli nebo na zemi nebo i vleže na břiše jen dýchat do břicha. S nohama na zemi pak jemně přetáčet kolena do stran, pohybovat pánví do podsazení a vystrčení nebo do strany, lehce zvedat nohy od země pro mírnou aktivaci břicha. V pozici na čtyřech můžete zkusit kočičí hřbety, různé pohupování, pohyby pánví, pozici dítěte. Může být příjemný i postupný záklon vleže na břiše nebo vsedě, nebo naopak předklon vsedě na židli.

Pro úlevu od bolesti ve Fitnessii využíváme aplikaci suchého tepla, měkké techniky a masáže pro uvolnění stažených svalů, míčkování, baňkování, kineziotape, nebo terapeutický ultrazvuk. A následné cvičení přizpůsobené klientovi na míru. Snažte se co nejvíce přijít sami na pozice, které vám dělají dobře. Pomůžete nám tím při výběru vhodných cviků.

Kočičí hřbety

V pozici na všech čtyřech s oporou o dlaně nebo lokty postupně prohýbejte a zakulacujte záda do rozsahu, který vám váš akutní stav dovolí. Postupně rozsah zvětšujte.

Přetáčení kolen vleže na zádech

Přetáčejte kolena střídavě do stran, opět do rozsahu, který zvládnete. Praktické může být lehnout si bokem kousek od zdi a nechat kolena jít tak daleko, aby se opřela o zeď. Postupně můžete být od zdi dál.

Subakutní fáze

V subakutní fázi, když přejdou největší bolesti, se postupně snažíme zvětšovat rozsah pohybu a zařazovat náročnější cviky. Klidně můžete zařadit stejné cviky jako na začátku, jen do většího rozsahu. Snažte se postupně zvyšovat celkovou zátěž, více se vracet ke svým aktivitám, prodlužovat procházky, až se v ideálním případě opět vrátíte ke všemu, co jste dělali předtím. Tedy i k rotacím, kulatým předklonům, zvedání těžších věcí. To, že nějaký pohyb není vhodný na začátku, neznamená, že už ho nikdy

nemůžete dělat. Záda nechceme nechat zatuhnout a už všechno provádět jen s rovnými zády. Se ztuhlostí trupu často souvisí strach z pohybu, často z kulatého předklonu.

Právě třeba kulaté předklony ale do terapie patří. Ať už obyčejný předklon vsedě nebo ve stoje, nebo třeba takzvaný Jefferson curl, tedy kulatý předklon s činkou, zpočátku třeba jen do maličkého rozsahu.

Zařazujeme i rotace na čtyřech, vsedě nebo ve stoje, nebo i proti odporu míče nebo gumy (pallof press). Vhodné je i posílit trupové svaly, můžeme zařadit posilovací cviky na čtyřech (bird dog), v planku (horolezci), dále mrtvé tahy, dřepy, práce s činkou ve všech možných pohybech, v předklonu, v rotaci, v kombinovaných pohybech (házení medicinballu, zvedání ze země). Chceme páteř a celkově tělo připravit na všechny situace, které vás můžou potkat a pravděpodobně potkají v životě. Při dávání prádla do pračky nebo vyndávání dítěte z auta nebo koláče z trouby se stejně nakonec vyhrbíte a je to tak v pořádku, tak proč na to nebýt co nejlépe připravený.

Kulatý předklon

Vsedě nebo ve stoje postupně zabalte hlavu, poté hrudník a bedra až do hlubokého předklonu. Pokud to zatím dělá problém, prostě se zastavte tam, kde to začíná bolet. Můžete si před sebe dát třeba židli a rukama se o ní opřít, pak se zase plynule vracejte nahoru do stoje. Předklon můžete zkoušet i s mírnou zátěží, třeba lahví vody a postupně navyšovat rozsah a váhu.

Rotace proti odporu

Vsedě, v kleku nebo ve stoje natáhněte ruce před sebe a zatlačte proti zdi do overballu nebo velkého míče, tím aktivujete břišní svaly. Chvíli vydržte a povolte. Použít můžete i odporovou gumu tak, že při pohybu rukama před sebe jí napnete, opět chvíli vydržíte a povolíte.

Fyzioterapie a cvičení

Pokud máte akutní nebo chronické bolesti bederní páteře, výhřez meziobratlové ploténky v akutním nebo chronickém stádiu, dlouhodobě vás bolí záda, cítíte se ztuhlí, máte strach z některých pohybů, chcete se poradit ohledně vašich bolestí, objednejte se k nám. Rádi vás vyslechneme, vyšetříme, ošetříme a poradíme. Snažíme se klienty učit, že pohyb pomáhá a léčí, že je pro život důležitý a zásadní, že není třeba se ho bát nebo ho mít za trest. A při bolestech zad tohle všechno platí dvojnásob.

Zdroj:

• Online kurz Radikulopatie – diagnostika a rehabilitace od Světa fyzioterapie, Ing. Bc. Tomáš Nedoma a Mgr. Jiří Vítek
• Obr. 1 - www.rehabilitace.info
• Obr. 2 - Anatomie 1 (Čihák)
• Obr. 3 - Anatomie 1 (Čihák)
• Obr. 4 - lilyfieldphysio.com.au

 Další naše cviky sledujte na našem Instagramu a Youtube kanále.